HERPES ZOSTER (Fuoco di S. Antonio)
L'HERPES ZOSTER NELLE SUE VARIANTI CLINICHE E DIAGNOSTICHE PIU' DIFFICILI
a cura del Dott. Gaetano Scanni, dermatologo a Bari.
Parole chiavi: Infezione da HVZ della pelle o mucose, Infezione da virus Herpes Varicella-Zoster
Guida alla lettura: l'herpes zoster è un argomento complesso ma accessibile. Consiglio 10 minuti di lettura tranquilla per apprendere gli aspetti generali e quelli speciali. Se interessa vedere solo le manifestazioni cutanee, cliccare CASI CLINICI
L'Herpes Zoster (HZV) popolarmente più conosciuto come “Fuoco di S. Antonio” è causato da un virus che impegna contemporaneamente i nervi (nevrite) e la pelle (esantema) del corpo umano. Compare in aree situate generalmente in una sola metà del corpo lungo il percorso del nervo colpito specifico di quella zona (dermatomero). Il virus pur appartenendo alla famiglia degli herpes non ha nulla in comune con il più conosciuto herpes simplex (quello delle labbra per intenderci) perchè è invece collegato alla Varicella.
Il virus HZV si esprime infatti in due maniere diverse a seconda dell’età e dello stato immunitario delle persone colpite.
1° infezione (bambini e adulti non immuni)
Quando il virus infetta la prima volta produce la varicella uno dei più noti esantemi dell’infanzia (ma talvolta anche negli adulti) caratterizzato da febbre e vescicole sierose sulla tutta pelle, dentro la bocca o altre mucose. Dopo diversi giorni le vescicole si trasformano in croste fino alla guarigione.
A questo punto il virus bloccato dalle difese immunitarie che l’organismo ha nel frattempo prodotto, si ritira nei gangli nervosi dove rimane inattivo fino a quando non si presentino condizioni favorevoli al suo risveglio.
2° infezione (adulti/anziani immunodepressi)
La seconda forma di espressione dell’HVZ riguarda appunto la sua riattivazione endogena che si manifesta come una “varicella in miniatura” che colpisce fino al 50% delle persone che arrivano l'età di 85 anni.
In questa versione all’eruzione eritematosa-vescicolare si aggiungono anche i segni della nevrite cioè sensazioni di bruciore, pizzicore, intorpidimento o dolore che rendono la malattia molto impegnativa. La condizione si manifesta specialmente negli anziani in coincidenza di momenti di stress psico-fisico (dispiaceri, febbre, convalescenze ecc.) che abbassando le difese immunitarie lasciano la libertà al virus di raggiungere la pelle viaggiando dentro il nervo, danneggiandolo.
Per questa ragione in genere a creare i sintomi più fastidiosi non è la dermatite ma piuttosto la nevralgia con un dolore a momenti sopportabile a momenti a crisi molto intense. La pelle inoltre sviluppa un’esagerata sensibilità al tatto non sopportando i vestiti o stimoli altrimenti normali.
Un’attenzione particolare è richiesta per le persone che assumono medicine antirigetto (trapiantati) o chemioterapici per curare neoplasie. Qualsiasi virus in queste condizioni colpisce con più facilità e talvolta con quadri clinici "diversi" da quelli a cui si è abituati (ritardo diagnostico). Diagnosi e terapia precoce aiutano a contenere i danni.
Talvolta lo zoster si sviluppa anche nei bambini ma per fortuna questa forma non crea gli stessi inconvenienti degli adulti.
Poiché sull’HZV ci sarebbe molto altro da aggiungere, suggerisco di consultare fonti più esaurienti perché in questa scheda evidenzierò solo gli aspetti clinici particolari che il paziente deve conoscere.
Contagiosità
-Come anche per la varicella, la fase di contagio corrisponde a quella della formazione delle vescicole (bollicine a contenuto acquoso). Infatti il liquido in esse contenuto è ricco di virus per questo chi non è immune toccando le lesioni potrebbe infettarsi.
Si ciò si verificasse, il paziente non immune potrebbe sviluppare solo una varicella e non uno zoster.
Se invece il paziente ha già anticorpi nel sangue il contatto potrebbe rinforzare le sue difese, esclusi casi particolari. La contagiosità termina alla caduta delle croste, nella fase nevralgica prima o dopo l’esantema il paziente non è infetto.
Complicanze particolari
-A seconda di quale nervo è colpito ci possono essere dei cattivi funzionamenti di muscoli od organi importanti.
Se è colpito il nervo acustico (zona cutanea corrispondente all’orecchio e dintorni) si possono avere vertigini e sordità transitorie.
-Se è la branca oftalmica del trigemino ci possono essere danni alla cornea (cheratiti) paresi dei muscoli e riduzione della vista.
-Qualsiasi altra parte del corpo può perdere il suo funzionamento se il virus impegna il nervo corrispondente (paresi intercostale, disfagia, e così via).
HERPES ZOSTER E VARIANTI CLINICHE
Nevralgia erpetica isolata con eruzione cutanea tardiva
-Lo zoster normalmente è anticipato da una nevralgia dolorosa seguita a breve dall’eruzione cutanea. Se questa eruzione ritarda (fino anche di 3 settimane) il dolore a seconda della sede può simulare perfettamente altre malattie come una lombo-sciatalgia, una nevralgia del trigemino, una colica renale o addominale, altre malattie neurologiche o internistiche. Le terapie analgesiche che nelle situazioni precedenti hanno successo, in questo caso di variante dello zoster falliscono. Il medico esperto deve insospettirsi se incontra tali segni. Solo l’apparizione delle vescicole permetterà la diagnosi giusta ma ritardata.
Nevralgia erpetica prevalente (senza eruzione)
-Lo zoster “sine herpete” dal latino “zoster senza eruzione cutanea” è un’altra situazione al limite. A differenza del caso descritto sopra, le vescicole non compaiono mai e l’unico bersaglio ad essere danneggiato è il nervo.
Il dolore o il disturbo neurologico di funzionamento finiscono per essere attribuiti a malattie differenti anche gravi portando complicazioni alla vita del paziente e del medico. Per fortuna è un’evenienza non comune la cui diagnosi laboratoristica, quando possibile, si basa su 2 dosaggi degli anticorpi a distanza di 10-15 giorni l’uno dall’altro. Se si riesce a documentare un aumento della concentrazione degli anticorpi specifici IgM-IgG si tratta di HZV. Purtroppo però il più delle volte non è il laboratorio ad aiutare piuttosto una serie di esami (TAC, RMN, elettromiografia) che escludono le cause più comuni sospettate.
Nevralgia post erpetica persistente
Alla guarigione della pelle non corrisponde contemporaneamente anche quella del nervo che avviene più lentamente. Nel 20% dei pazienti il dolore non accenna a diminuire e prosegue molto più a lungo. In alcuni casi è abbastanza forte da rendere difficile la vita di ogni giorno.
Questa situazione richiede uno sforzo terapeutico notevole per il medico e per il paziente.
Herpes Simplex simulante uno Zoster
Per ragioni immunitarie e altri motivi un herpes simplex normalmente circoscritto in piccole zone (es. labbra) si allarga ad un dermatomero assumendo un aspetto zosteriforme. La diagnosi è non facile ma rientra nelle competenze del dermatologo anche perché ha un riflesso sulla terapia che non sempre corrisponde a quella del simplex (Brivudina).
Herpes Zoster simulante una Varicella
Anche in questo caso, per un cattivo freno del sistema immunitario (trapiantati, HIV), uno zoster si diffonde oltre la linea mediana prendendo più metameri. L’aspetto finale perciò è quello della varicella. Il dolore aiuta a capire la corretta diagnosi.
Herpes Zoster come manifestazione paraneoplastica
Un caso a parte riguarda questa variante. Dopo un fuoco di S. Antonio è buona cosa valutare il paziente nella sua complessità perché esiste la possibilità che lo zoster si comporti come una spia segnaletica di malattie interne gravi anche come il cancro. Senza voler spaventare nessuno, poiché questa evenienza non è la più comune, è sufficiente un’anamnesi ed una visita del medico di base per capire se è conveniente approfondire con esami specifici.
Ribadisco, lo zoster non vuol dire che c’è per forza un tumore altrove ‼ Il medico sa come comportarsi.
Herpes Zoster recidivo
Per definizione si diceva che lo zoster viene una sola volta nella vita. In tempi recenti si è visto che così non è , infatti l’ 1% della popolazione può avere un secondo episodio. Estremamente raro un terzo. Un sistema immunitario in buono stato rappresenta comunque la migliore garanzia che questo non accada.
Terapia
La terapia dello zoster si avvale degli antivirali moderni e specifici che hanno radicalmente migliorato la prognosi e la guarigione di tutti i tipi di herpes (simplex e zoster). Ciò che conta è la rapidità di inizio che protegge da un’eruzione estesa e dalla nevralgia prolungata. Qualche volta si aggiunge del cortisone che anche se controindicato in assoluto nelle infezioni virali, sotto controllo del dermatologo può migliorare la guarigione specialmente della nevralgia.
Anche altri farmaci neurotrofici o neurologici in senso lato (Vit.B12, gabapentin, carbamazepina, neurolettici) sono ritenuti utili nella nevralgia .
In conclusione lo Zoster si può considerare una malattia governabile da cui si guarisce ma appropriatezza di diagnosi e di terapia sono necessari. Il dermatologo ha qualche possibilità in più di intervenire in tal senso.
Domande all'indirizzo: gaetano.scanni@alice.it
Fig 01. Herpes Zoster tipico. Eruzione eritematosa-vescicolare in fase iniziale. La zona di pelle colpita prende il nome di dermatomero perchè corrisponde all'area di innervamento di uno specifico nervo del torace.
Fig 02. L'eruzione inizia dalla radice del nervo e occupa solo una metà del corpo.
Questa è una caratteristica specifica dello herpes zoster tipico.
Fig 03. Herpes Zoster in risoluzione. Dopo circa una decina di giorni le vescicole si trasformano in croste scure che segnano la fine della fase acuta. Il contagio termina in questa fase con il distacco delle croste che nelle forme più intense lasciano segni discromici o distrofici.
Fig 04. Esiti cutanei dell'Herpes Zoster. Quando le croste cadono, a seconda della violenza dell'eruzione vescicolare, sulla pelle possono rimanere degli esiti transitori (macchie) o definitivi (cicatrici). Se la terapia antivirale e antiflogistica è iniziata presto questi inconvenienti sono meno frequenti.
Fig 05. Nevralgia isolata (con eruzione cutanea tardiva)
Questa paziente di 80 anni segnala al suo medico di base un dolore intenso
in regione sacrale. A seguito di un precedente schiacciamento delle vertebre lombari il
medico pensa ad una complicazione ortopedica con intrappolamento ulteriore
dei nervi lombari. La paziente viene ricoverata in ortopedia dove esegue una TAC
che conferma l'ipotesi di partenza. Sottoposta a terapie antidolorifiche endovena stenta
a migliorare. Ritornata a casa dopo ormai 3 settimane dall'inizio dei fastidi le compare un'eruzione
zosteriforme che esclude completamente la diagnosi iniziale. La presenza di una patologia
presistente compatibile con il dolore aveva portato tutti i medici fuori strada.
La visita dermatologica ha chiarito la storia clinica.
Fig 06. Nevralgia isolata (con eruzione cutanea tardiva)
Questo caso inizia con un forte mal d'orecchio. Si sospetta un'otite visto l'ingrandimento del padiglione auricolare. La paziente provvede a mettere delle gocce ma il dolore aumenta. Visitata da uno specialista si individua una piccola eruzione di vescicole ravvicinate al collo. Il dolore era quindi da attribuire ad un herpes.
Fig. 07. Herpes Zoster atipico. Un'anziana paziente chiama il medico perchè da giorni aveva iniziato a mettere un cerotto analgesico al dorso per un dolore definito "artrosico" ma senza ricavare benefici. Alla visita si constata un'eruzione esclusivamente eritematosa senza vescicole. Talvolta l'Herpes Zoster si esprime con chiazze edematose rosse che possono facilmente essere scambiate per una dermatite o per punture di insetti.
Upload 2012-07-23
Update 2012-08-05
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