Dr. Gaetano Scanni

 

PRURITO SENILE 

Cause e terapie di una condizione cronica della pelle in cui persone anziane lamentano un prurito fastidioso che costringe a grattarsi con forza fino a provocarsi lesioni superficiali o vere e proprie ulcere.

  a cura del Dott. Gaetano Scanni, Dermatologo , Bari.

Parole chiavi: Prurito degli anziani, Prurigo senile, Prurito sine materia

 

Descrizione.

Nella dermatologia geriatrica questo sintomo si riscontra frequentemente sia tra anziani sani autosufficienti sia e specialmente in coloro che presentano patologie neurologiche (demenza/disturbi emotivi), metaboliche (diabete-iposideremia), renali-epatiche (insufficienza di una certa entità), endocrinologiche (tiroide-paratiroide), immunitarie o neoplastiche.

E' anche abbastanza frequente diagnosticare il prurito senile in soggetti ospitati in case di riposo dove indipendentemente dallo stato soggettivo di salute è la componente psico-affettiva ad avere molta importanza in questa particolare malattia cutanea.

Le sensazioni avvertite dai pazienti che soffrono di prurito senile non sono riconducibili solo al "prurito" ma possono essere descritte anche come punture di spillo, bruciore misto a prurito o altre forme di parestesie (percezioni anomale sulla pelle).

La reazione conseguente è quella di grattare con molta insistenza le parti dove il disturbo è avvertito.

E' proprio la modalità di questa reazione (il grattamento) che distingue il prurito senile da altri pruriti comuni perché ha la particolarità di concentrarsi su pelle sana cioè priva di uno stato infiammatorio pre-esistente che giustifichi il sintomo. Per esempio in condizioni normali una puntura di insetto ha sempre due componenti collegate tra loro: rossore-gonfiore e prurito.

La pelle dei pazienti anziani invece è sana (all'inizio) ma il grattamento che avviene a più riprese e con una certa intensità fa sì che la cute si riempia di graffi, croste , infezioni, infiammazioni, noduli. In alcuni soggetti il grattamento si sgancia completamente dal prurito e diviene una specie di "Tic" che scatta da solo o quando ci sono condizioni emotive impegnative (senso di abbandono). Alcuni pazienti non si limitano a grattarsi ma si "scavano" con le unghie l'epidermide provocando ulcere vere e proprie che in casi gravi possono essere anche molto estese.

In questa carrellata ho descritto in maniera volutamente semplificata i casi più comuni che si incontrano nella pratica medica, che come è noto a tutti i parenti che accudiscono i genitori anziani (caregiver), purtroppo non trovano una facile soluzione.

La cura del "prurito senile" generalmente richiede molto tempo con risultati non sempre buoni.

La stessa identificazione delle cause (prurito primario o secondario) può complicare il percorso quando necessitano esami del sangue o consulenze specifiche (psichiatriche per esempio).

Non tutti i parenti vogliono sottoporre l'anziano a questi passaggi anche perché non sempre erogabili gratuitamente od in tempi brevi dal sistema sanitario.

Allora è l’esperienza del dermatologo, specie se sostenuta anche dal contemporaneo esercizio della medicina generale, che fa la differenza perché permette di affrontare la questione nella maniera più pratica possibile.

E’ richiesta comunque pazienza e collaborazione da parte dei parenti che quasi sempre sono quelli che somministrano terapie, applicano creme, eseguono medicazioni, improvvisandosi infermieri di punto in bianco.

 

Terapie

La premessa obbligata è che una terapia specifica veramente risolutiva non è ancora disponibile a dimostrazione della complessità della patologia in esame (prurito primario). Si deve comprendere bene che qualsiasi dermatologo incontrerà difficoltà oggettive riconducibili alle limitate conoscenze patogenetiche del prurito senile.

Gli antistaminici sono i primi farmaci che vengono prescritti ma purtroppo il loro effetto è scarso o sono richiesti alti dosaggi con comparsa di effetti collaterali rischiosi (confusione, rischio di cadute, disturbi urinari-intestinali, interazioni con altri farmaci) perché l’istamina in questo tipo di prurito ha poca rilevanza.

Oggi possono essere usate altre medicine che agiscono su diversi bersagli (mediatori chimici del sistema nervoso, fibre nervose, assetto immunitario) anch’esse comunque non esenti da fallimenti o possibili effetti collaterali, pur rimanendo un valido aiuto nel controllo del disturbo.

Le cure locali a base di creme sono sempre utili sia perché combattono la secchezza della pelle che è una condizione che favorisce il prurito sia per un valido effetto psicologico in cui il contatto sul corpo di una "mano amica” viene percepito come un forte segno di essere stato “preso in cura”. E questo è un requisito obbligatorio nella gestione di una malattia che ha sempre una forte componente emotiva.

Bisogna essere prudenti nel applicare creme al cortisone perché non sempre necessarie o causa di ulteriori danni (atrofie) della pelle.

Nelle forme di prurito associate a patologie generali concomitanti la cura deve concentrarsi sul morbo di base che determina il disturbo (pruriti secondari).

 

Diagnosi differenziali.

Nelle abitazioni private ma specialmente nelle case di riposo anche se ben gestite è possibile che si verifichino episodi di parassitosi cutanee come la scabbia indipendentemente dallo stato igienico degli ambienti o dei degenti. Il contagio può avvenire in corso di un ricovero ospedaliero extra o attraverso il personale che si occupa dell’assistenza giornaliera.

La scabbia degli anziani è difficile da diagnosticare perché può confondersi con patologie di fondo coesistenti come per esempio il diabete che a sua volta causa prurito. Conseguenza di queste difficoltà è che la diagnosi corretta viene molto ritardata o deviata dalle terapie cortisoniche-antistaminiche che mascherano ancora di più i segni cutanei.

Il dermatologo se è esperto in dermatoscopia entomologica (entodermoscopia) può accelerare la diagnosi riducendo il disagio al paziente e favorendo una precoce disinfestazione degli ambienti.

Il Dr. Scanni è un forte sostenitore di questa tecnica diagnostica come si evince dal curriculum professionale (in homepage) e dalle schede monotematiche riportate nella sezione Le Parassitosi Cutanee di questo sito. E’ anche necessario disporre di strumenti adeguati che nel caso dello scrivente sono di tre tipi: dermatoscopio ad immersione, dermatoscopio a luce polarizzata, videodermatoscopio per alti ingrandimenti. Ciascuno è in grado di vedere segni diversi che messi insieme permettono una diagnosi corretta.

Altri importanti documenti inerenti la SCABBIA sono diponibili a questo indirizzo.

 

Casi clinici.

Seguono alcuni esempi di situazioni abbastanza complesse concluse con successo.

 

Caso n° 1

Prurito senile in comorbilità diverse

Fig. 01 Prurito senile. Gambe prima e dopo 2 mesi di cura

Fig. 02  Prurito senile.  Avambracci, prima e dopo 2 mesi di terapia

 

Donna di 82 anni già in terapia per Diabete, Ipertensione, Ipercolesterolemia, leggero stato confusionale per Demenza senile. Incomincia a grattarsi con maggiore insistenza da almeno 1 anno prima. Viene accudita da badante italiana nella propria abitazione.

Gli esami del sangue prescritti dal medico di base mettono in evidenza piccoli aumenti di uno specifico marker tumorale. Dopo una visita oncologica la paziente viene sottoposta ad esami strumentali (Rx torace ed Ecografia addominale) che non segnalano particolari problemi. Altri specialisti vengono chiamati per calmare il prurito che la porta a grattarsi anche nel dormiveglia.

Non avendo alcun giovamento la paziente viene sottoposta ad altro esame molto impegnativo la PET-TAC normalmente riservato a chi deve controllare l'efficacia della terapia oncologica nella cura di tumori. Anche questo esame risulta normale. 

I parenti rassegnati proseguono creme e antistaminici senza convinzione non vedendo sostanziali miglioramenti.

Chiamato per una valutazione dermatologica mi accorgo che in alcuni esami risultava una leggera iposideremia (ferro basso) a cui nessuno aveva dato importanza ma anche che lo stato psico-emotivo era abbastanza alterato dalla permanenza obbligata in casa a seguito di difficoltà deambulatorie.

La somministrazione di farmaci specifici per questi due problemi ha portato in 2 mesi ad una riduzione del grattamento con recupero dell'integrità cutanea (Fig. 01-02).

Questo caso suggerisce che la ricerca di un tumore da parte dei medici precedenti aveva distratto l'attenzione da questioni più comuni, corrette le quali la situazione è notevolmente migliorata.

 

Caso n°2

Prurito senile/Dermotillomania

Fig. 03 Prurito senile della testa. Prima della cura

 

Uomo di 76 anni della provincia di Bari, mentalmente lucido in cura per Diabete ed Insufficienza Renale Cronica compensata. Da molti mesi il paziente si lamenta di strane percezioni sulla faccia ed in testa che lo spingono a grattarsi in ogni momento della giornata.

Iniziano le visite specialistiche che lo portano ad un ricovero in un centro dermatologico di rilevanza regionale per accertamenti. In questa sede il paziente riceve una prima diagnosi di una malattia bollosa dell'anziano (pemfigoide) che lo porta ad eseguire una biopsia cutanea che risulterà negativa (dermatite aspecifica).

In un momento successivo viene diagnosticato una sospetta eruzione erpetica (H.Zoster) che non si risolve nonostante la terapia antivirale.

Anche questo paziente per il persistere del prurito viene sottoposto ad una PET-TAC nel sospetto che il sintomo potesse essere riconducibile ad un tumore interno che però l'esame non trova.

I parenti scoraggiati provano a consultarmi convinti di dover curare uno zoster mal diagnosticato (fuoco di S. Antonio).

Raccogliendo tutti i dati a disposizione comprendo che la questione era tutta collegata al grattamento diventato ormai un'abitudine che il paziente eseguiva in maniera automatica (Fig.03).

Inoltre la sensazione riferita di qualcosa che "camminava" sulla pelle mi orientò a prescrivere una terapia sistemica per migliorare lo stato psico-emotivo ed una locale con una crema "desensibilizzante" le terminazioni nervose al fine di garantire una tregua dalle percezioni anomale (parestesie).

 

Fig. 04 Prurito senile della testa.  Dopo 1 mese di terapia

 

La terapia dopo un mese (Fig.04) mostra di aver migliorato notevolmente lo stato del paziente ma spiego ai parenti che per queste forme di prurito senile bisogna aspettarsi delle ricadute. Esorto a fare attenzione a ogni segno premonitore di alterazioni emotive e psicologiche.

Questo caso suggerisce che purtroppo alla diagnosi definitiva si può arrivare dopo diagnosi intermedie compatibili ma non corrispondenti alla reale situazione, perfino quando sono coinvolti specialisti qualificati del settore.

 

Caso n°3

     Scabbia in case di riposo o in case protette

Fig.05 Prurito senile-Eczema del dorso mani. SCABBIA                               

 Fig. 06 Prurito senile-Eczema del palmo. SCABBIA

 

Paziente di 70 anni ricoverato in una casa di riposo di Bari, con precedenti di alcolismo cronico, stato depressivo moderato. Per una patologia neoplastica pre-esistente del Pancreas viene visitato regolarmente in ospedale.

Quando incomincia a grattarsi i chirurghi che lo seguivano ritennero il prurito conseguenza dell'accumulo di sali biliari conseguenti al tumore anche se il paziente non presentava ittero (!). Al paziente veniva prescritta una terapia antistaminica per bocca , idratanti e cortisonici locali.

Il prurito e l'eczema sembrò migliorare ma non scomparve del tutto anzi continuò per diverse settimane con alti e bassi (Fig. 05-06). Il paziente durante le sue uscite dalla struttura protetta ammise di aver passato qualche momento "in compagnia" di donne straniere.

I parenti dopo tanta attesa chiesero una mia consulenza eseguita nella stessa casa di riposo. L'aspetto della pelle era compatibile con un eczema ma qualcosa in più da considerare c'era.

Nel sospetto si trattasse di una parassitosi cutanea lo sottoposi ad un esame dermatoscopico che mi confermò immediatamente la presenza di Acari della Scabbia umana in lesioni elementari tipiche  (Fig.07) però sfuggite ai medici precedenti. Riconosciuta la causa vera, la terapia specifica eliminò il prurito completamente.

 

Fig.07  Prurito senile-Scabbia mascherata.  Dermatoscopia (dry dermoscopy)

 

Questo caso suggerisce che senza l'esame "entodermoscopico" combinato ad un allenamento specifico in questo settore, qualsiasi sanitario sarebbe stato indotto a collegare il prurito alla più importante patologia di base che in quel momento però era estranea.

Quindi la coesistenza di malattie generali  di una certa gravità può ritardare la diagnosi di scabbia a meno chè non si proceda ad un esame dermatoscopico per la ricerca dei segni diretti o indiretti della scabbia. E' bene non dimenticare che la scabbia è capace di simulare diverse dermatiti prima di essere scoperta definitivamente.

Allora meglio pensarci subito effettuando un semplice esame dermatoscopico.

E' possibile richiedere visite in strutture protette o a domicilio del paziente.

 

MAGGIORI INFORMAZIONI SUL PRURITO DA SCABBIA A QUESTO LINK

 

 

 

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